附带民事诉讼原告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等）。

附带民事诉讼被告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。对被告人的出生年月日不详的，可写其年龄）。

诉讼请求

（应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求）

事实与理由

……

证人姓名和住址，其他证据名称、来源

……

此致

××××人民法院

附：本诉状副本    份（自诉状副本份数应当按被告人的人数提交）

附带民事诉讼原告人：（亲笔签字或盖章）

年    月    日