申请再审人（一、二审诉讼地位）：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等）。

委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。

被申请人（一、二审诉讼地位）：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等）。

委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。

申请再审人因与被申请人×××……（案由）纠纷一案，不服××××人民法院于    年    月    日作出的（    ）    字第    号民事    书，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第XX项之规定，申请再审。

请求事项

（可根据生效法律文书确定的内容选择填写）

事实与理由

……

此致

××××人民法院

附：本再审申请书副本    份（再审申请书副本份数应当按当事人人数提交）

原审    书复印件一份

再审申请人：（亲笔签字或盖章）

年    月    日